○七宗町診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領
平成22年4月12日
要領第3号
(目的)
第1条 この要領は、七宗町の国民健康保険及び老人保健の診療報酬明細書等(診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費、訪問看護療養費明細書をいう。以下「レセプト」という。)の開示の依頼があつた場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もつて個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しつつ被保険者及び被扶養者へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険及び老人保健に係るレセプトとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシー保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。
2 被保険者
(1) 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であつた者及び被扶養者であつた者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)
(2) 被保険者が未成年者又は成年後見人の場合における法定代理人
(3) 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
3 遺族等
(1) 被保険者が死亡している場合には、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(業務処理方法)
第4条 被保険者等からの開示依頼の場合
(1) 開示依頼の受付
レセプトの開示依頼の受付に当たつては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(別記第1号様式)を提出させるものとする。なお、当該依頼者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へのお知らせ」を必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めるものとする。
ア レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されてるものではない旨
イ 依頼者の本人確認の必要性
ウ 保険医療機関等(保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者をいう。以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
エ 保険医療機関等が開示に同意をしなかつた場合については、開示できない旨
オ 開示依頼のあつたレセプトが存在しない場合には、開示できない旨
カ 診療内容に係る照会については、一切対応できない旨
キ 開示の方法について
ク 開示までの標準的な所要日数について
ケ 開示依頼書に必要な書類について
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求め確認するものとする。なお、提示をもつて確認した場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。
ア 被保険者による開示依頼の場合
下記(ア)又は(イ)に掲げる書類で確認するものとする。また、婚姻等によつて、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等の確認ができる書類の提出、又は提示を求め確認するものとする。
(ア) 次のうちいずれか1点
個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明証、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・公庫・事業団・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
(イ) 次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)
a | 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑証明書 |
b | 次のうち写真が貼つてあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
イ 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人(依頼者)の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 後見開始審判書
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 弁護士からの開示依頼の場合
弁護士(依頼者)の本人確認は、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認するものとする。また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。
(3) 開示依頼書の受理
開示依頼書の受理に当たつては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認した後、これを受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡すものとする。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たつては、開示することによつて本人が傷病名等を知つたとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対し確認するものとする。この確認に当たつては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(別記第2号様式)に回答期限(発信日から起算して14日間以内とする。)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(別記第3号様式)、開示依頼のあつたレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手をはり付けした返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合は「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合には「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合には「不開示」と区分するものとする。なお、回答期限が経過しても回答がない場合には、当該保険医療機関等に対し再度電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。
(5) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等から、当該レセプトについて前記(4)の回答があつた場合には、その回答に従い開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。また、保険医療機関等から部分開示の旨の回答があつた場合には、当該不開示部分を伏したうえで開示するものとする。なお、次に掲げる場合には、当該レセプトは開示の取扱いとするものとする。
ア 保険医療機関等に対し照会を行つた際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答が得られなかつた場合において、電話等により再度回答の要請をしてもなお回答が得られない場合(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができない場合
ウ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を所轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて
(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記第5号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとし、この場合「親展」扱いで郵便により発送するものとする。なお、当該「診療報酬明細書の開示についてのお知らせ」を送付した日から1月経過しても依頼者の来庁(連絡)がない場合には、交付用コピーレセプトを廃棄するものとする。
(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に依頼者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行つても差し支えないものとする。
(ウ) コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たつては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「七宗町名」及び「開示日」を押印し、交付するものとする。なお、交付の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。
イ 郵便による交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記第6号様式)に「七宗町名」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付するものとする。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで郵便により発送するものとする。
(イ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1月経過しても依頼者の来庁(連絡)がない場合には破棄するものとする。
(8) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(別記第7号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとする。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼があつたレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合には「不存在」として、「診療報酬明細書等の不存在についてのお知らせ」(別記第8号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとする。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
2 遺族等からの開示依頼の場合
遺族等から開示の依頼があつた場合には、前記1「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(1)「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうちウ及びエ、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じるものとする。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。なお、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
なお、コピーレセプトを交付する場合には、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(別記第9号様式)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
3 標準業務処理期間
(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1月を目途とするものとする。
(2) 前記(1)の期間を超える場合には、依頼者「診療報酬明細書等の開示についての遅延のお知らせ」(別記第10号様式)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めるものとする。
4 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理
開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(別記第11号様式)に記載し、進捗状況を把握しておくものとする。
(関係書類の整理保管)
第5条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管するものとする。なお、関係書類の保存期間については5年とし、文書処理済(完結)となつた年度の翌年度から起算するものとする。
附則
この要領は、公布の日から施行する。
附則(令和4年4月1日要領第1号)
この要領は、令和4年4月1日から施行する。
