人事評価シート(一般職用)	　	　　　　　　　　　　　　平成　　0　　年度　　(各評価者の職名・氏名は、被評価者が入力しておくこと)	別表第1(第2条関係)	
所属	0	　	現所属での経験年数
(4月1日現在)	0	年	　	1次評価者	2次評価者	調整者	　	③業績領域点	0.0	
				0	月		職名	0	職名	0	職名	0		⑥能力・態度領域点	　	
職名	0		職務の級	0	級		氏名	0	氏名	0	氏名	0		合計	　	
氏名	0		職員番号	0	　	
個人目標管理シートの業績点　　	　	
区分	No.	評価要素	　	業績評価は、目標管理の手法により個人目標管理シートを使用し評価しているため、個人目標管理シートから算定された業績点を人事評価シートの右の業績点の欄に転記します。	　		業績点	自己	業績点	0.0		①業績点	0.0	
業績評価	1	職務目標					　	1次	業績点	0.0		②業績領域配分	0.4	
								2次	業績点	0.0		③業績領域点＝①×②×(係数＝100／3)	0.0	
			　	
　	自己	能力・態度評価平均	―		④能力・態度点	―	
	1次	能力・態度評価平均	―		⑤能力・態度領域配分	0.6	
	2次	能力・態度評価平均	―		⑥能力・態度領域点＝④×⑤×(係数＝100／3)	　	
　		　	
区分	No.	評価要素	評価	評価の理由及び所感等	点数	No.	評価要素	評価	評価の理由及び所感等	点数	
能力・態度評価	3	業務管理	自己	　	　	―	14	住民志向	自己	　	　	―	
			1次	　	　	―			1次	　	　	―	
			2次	　	　	―			2次	　	　	―	
	5	能力開発	自己	　	　	―	15	チャレンジ精神	自己	　	　	―	
			1次	　	　	―			1次	　	　	―	
			2次	　	　	―			2次	　	　	―	
	7	表現・伝達	自己	　	　	―	17	協調性	自己	　	　	―	
			1次	　	　	―			1次	　	　	―	
			2次	　	　	―			2次	　	　	―	
	10	理解	自己	　	　	―	18	責任	自己	　	　	―	
			1次	　	　	―			1次	　	　	―	
			2次	　	　	―			2次	　	　	―	
	12	改善工夫	自己	　	　	―	19	規律・姿勢	自己	　	　	―	
			1次	　	　	―			1次	　	　	―	
			2次	　	　	―			2次	　	　	―	
	13	知識・情報活用	自己	　	　	―	　	
			1次	　	　	―		
			2次	　	　	―		
　	
〔1次評価者〕上記の評価結果をもとに部下の能力開発についてコメントしてください。	　	〔2次評価者〕総合的なコメントをしてください。	
今後とも引き続き伸ばしてほしい点	　		　	
努力して改善してほしい点	　			
勉強・研究してほしい内容(テーマ)	　			

個人目標管理シート	　	　　　　平成　　　　　年度	　	　　　　　　　　　(各評価者の職名・氏名は、被評価者が入力しておくこと)	
所属	　	　	現所属での経験年数
(4月1日現在)	　	年	　	1次評価者	2次評価者	調整者	　	
				　	月		職名	　	職名	　	職名	　		
職名	　		職務の級	　	級		氏名	　	氏名	　	氏名	　		
氏名	　		職員番号	　	　	
課の組織目標	
①	　	⑥	　	⑪	　	
②	　	⑦	　	⑫	　	
③	　	⑧	　	⑬	　	
④	　	⑨	　	⑭	　	
⑤	　	⑩	　	⑮	　	
個人目標	
　	目標設定(期首)	達成基準(期首)	進捗状況確認(中間)	達成度評価(期末)	次期へのコメント(期末)	
	関連
組織
目標	テーマ	ウェイト	難易度	目標が達成されたと判断される、基準・状態を記入すること。	評価者	進捗状況	評価者	評価	評価の理由(T3評価以外のとき及び前の評価者と異なる評価のときは、必ず記入すること。)及び所感等	評価者	必要に応じて、次期への取組・課題など記入する。	
職務目標１	　	　	　	　	　	自己	　	自己	　	　	自己	　	
													
								1次	　	　	1次	　	
						１次	　						
								2次	　	　	2次	　	
													
職務目標２	　	　	　	　	　	自己	　	自己	　	　	自己	　	
													
								1次	　	　	1次	　	
						１次	　						
								2次	　	　	2次	　	
													
職務目標３	　	　	　	　	　	自己	　	自己	　	　	自己	　	
													
								1次	　	　	1次	　	
						１次	　						
								2次	　	　	2次	　	
													
職務目標４	　	　	　	　	　	自己	　	自己	　	　	自己	　	
													
								1次	　	　	1次	　	
						１次	　						
								2次	　	　	2次	　	
													
職務目標５	　	　	　	　	自己	　	自己	　	　	自己	　	
												
							1次	　	　	1次	　	
					１次	　						
							2次	　	　	2次	　	
												
　　※ウエイトの合計は100になるように記入してください。
　　※難易度の記入を忘れないでください。	業績点	自己	0.0	　	
		1次	0.0		
		2次	0.0