第7号様式(第10条関係)

補助金交付請求書

　　　　　　請求金額　金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　宗　第　　　　号で額の確定の通知のあつた合併処理浄化槽設置整備事業補助金を上記のとおり請求する。

　　　　　　年　　月　　日

補助対象者　住所　岐阜県加茂郡七宗町　　　　番地の　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　岐阜県加茂郡七宗町
　　　町長　　　　　　　様