第４号様式（第６条関係）

年	月	日

七  宗  町  長	様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

氏　名　　　　　　　　　印

七宗町残留農薬自主検査支援事業補助金 請求 書    

七宗町残留農薬自主検査支援事業補助金につい て、 下 記 のとおり
請求します。

記

請求金額	円

【振込口座 】

金 融 機 関 名		
口 座 種 別	普	通	・	当	座	
口 座 番 号		
（ﾌﾘｶﾞﾅ ）

口座名義 人