別記第１号様式（第４条関係）

年	月	日

七宗町 長	様

　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　印

七宗町残留農薬自主検査支援事業補助金交付申請書

七  宗  町  残留農薬自主検査支援事業交付要綱 第 ４条の 規定 に よ り 、 標記補助金を交付されたく関係書類を添えて申請します。

記

１．交付申請額　　金　　　　　　　　円（100円未満切り捨て）

２．検査を受ける農作物

　３．補助金交付申請額算出基礎

  　交付申請額	
             　　算　出　の　基　礎	

　  　　　　　円	
 検査を受ける農産物
  　　　検査　　　　　　 　　　　　円×３０％                    
  （１検査あたり補助金限度額１０，０００円）