別記第1号様式(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　岐阜県加茂郡七宗町
　　　町長　　　　　　　様
申請者　住所　岐阜県加茂郡七宗町　　　番地の　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助金交付申請書
　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　設置場所	加茂郡七宗町　　　　　　　番地の　　　　　　	
2　浄化槽の型式・人槽	名称　　　　　　　認定番号　　　　　　
　　　　　人槽　全浄協登録番号　　　　　　	
3　交付申請額	金　　　　　　　　　　　円	
4　建築物の所有者	1　本人　　　　2　その他(　　　　　　)	
5　建築物の用途	1　住宅　　　　　　　　　　　　　　　ｍ2	
	(居住部分の面積　　　　ｍ2)　
2　併用住宅
(その他の面積　　　　ｍ2)　	
6　工事着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	
7　工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
8　浄化槽使用予定年月日	　　　　年　　月　　日	
※添付書類
　1　浄化槽設置届出書又は、浄化槽設置通知書の写し。
　2　申請者が借りている者であるときは、賃貸人の承諾書。
　3　浄化槽工事請負契約書の写し。
　4　工事費見積書の写し。
　5　全浄協登録証の写し
　6　全浄協登録浄化槽管理票C票
　7　全浄連の機能保証登録証