第5号様式(第8条関係)

年　　月　　日　　
　　岐阜県加茂郡七宗町
　　　町長　　　　　　　様

補助対象者　住所　岐阜県加茂郡七宗町　　　番地の　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　宗　第　　　　号で補助金交付決定の通知を受けた合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。
記
1　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円
2　事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日
3　浄化槽使用年月日　　　　　　　年　　月　　日
※　添付書類
(1)　法定検査の依頼書又はそれに代わる書類の写し。
(2)　浄化槽保守点検・清掃との業務委託契約書又はそれに代わる書類の写し。
(3)　浄化槽チェックリスト。
(4)　浄化槽施工工事写真一式(施行基準によるもの)。
(5)　工事代金の請求書又は、領収証の写し。