別記第1号様式(第7条関係)
年　　月　　日

七宗町長　様

所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

暫定再任用意向調査兼申出書

　　　　　年度の暫定再任用に係る意向について、下記のとおり提出いたします。

記

暫定再任用の希望の有無 

□	希望する　　・　　□ 希望しない

※以下、暫定再任用を希望する場合に記入してください。
希望する勤務形態	□ 常時勤務
□ 短時間勤務
(1週　　　日勤務、　1日　　　時間　　　分勤務)	
健康状態	□	良好　　　□ やや不良　　　□ 不良
既往歴・過去の長期療養等の状況
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
所持している資格・免許		
勤務に際し、配慮してほしいこと