第10号様式（第16条関係）
第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

住所（法人の主たる事務所の所在地）

印

氏名（法人名等）　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　七　宗　町　長　　　　　　　　　

児童手当に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書

第１項

第２項

　児童手当法第21条　　　　　の規定に基づく申出のあった費用について、下記のとおり、

児童手当から徴収する（支払う）ことといたしますので通知します。

記

児童の氏名	児童手当から徴収
する（支払う）費用	徴収期間	備考	

徴収（支払）の内容