様式第3号(第5条関係)

　　　年　　月　　日

七宗町長　様

住所　七宗町

所属　第　　　分団　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

町税及びこれに準ずる納付金納付状況調査同意書

七宗町消防団員準中型自動車運転免許取得費補助金交付申請にあたり、私に係る七宗町町税及びこれに準ずる納付金の納付状況について、貴職が職権で調査することに同意します。

※納付状況調査に同意する項目
　　町県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税・後期高齢者医療保険料・介護保険料・保育料・水道使用料・下水道使用料・町営住宅使用料・町営住宅駐車場使用料

○町税及びこれに準ずる納付金納付状況確認
　※下表は七宗町役場での調査事項となりますので、申請者は記入しないで下さい。
内容	滞納の有無	確認者	確認担当課	
町県民税
固定資産税
軽自動車税
国民健康保険税
後期高齢者医療保険料
介護保険料	有　・　無
該当なし	　年　月　日
　　　　
　　　　　　　　　　	住民課	
保育料	有　・　無
該当なし	　年　月　日
　　　　　　　　　　	教育課	
水道使用料
下水道使用料	有　・　無
該当なし	　年　月　日
　　　　	水道課	
町営住宅使用料
町営住宅駐車場使用料	有　・　無
該当なし	　年　月　日
　　　　	建設課