様式第１号（第５条関係）
　年　　月　　日
七宗町長様
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

七宗町新婚さん新生活支援補助金交付申請書兼実績報告書
七宗町新婚さん新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請すると共に関係書類を添えて実績報告します。
１　婚姻届提出日	　　年　　　　　月　　　　　日	
２　補助期間
　（婚姻届出日から一年以内）	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
３　事業内訳	
家財及び家電等　	契約締結年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
		(A)購入費用	　　　　　　　　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　年　　　月　　　日	
		(D)費用	　　　円	
４　補助申請額
※　支出（予定）額と５０万円を比較し、低い方を記入
※　１，０００円未満の端数は、切捨て	家財及び家電等費用　　　　　　　　　　　　　 円	
	　引越し費用　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
	　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
５　添付書類	□　住民票の写し
□　家財及び家電等売買契約書の写し又は購入に係る領収　　
　　書の写し
□　引越しに要した費用に係る領収書の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）	

（別紙）

誓　約　書

　七宗町新婚さん新生活支援補助金要綱第7条各号のいずれかに該当することとなったときは、同条の規定に基づく返還命令に従い、同条の規定のとおり、受けた補助金の全額を返還します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　七宗町　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　名