別記第１号様式（第４条関係）
　 　年　 　月　　 日

七宗町長
　　加納　福明　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
設置団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　－　　　　－　　

七宗町農作物鳥獣防除対策補助金交付申請書兼実績報告書

七宗町補助金交付規則により標記補助金を交付されたく関係書類を添えて申請します。

記

１.	交付申請額　　  　金　　　　　　　　　　　円　   　（１００円未満切り捨て）

２.	設置場所      七宗町
受益面積　　　　a（田筆　　　a・畑筆　　　a）
設置延長　　　　m
設 置 面 積　　　　㎡
施 工 面 積　　　　㎡
３.	設置団体受益者名
受益者名	
１		７		
２		８		
３		９		
４		１０		
５		１１		
６		１２		

４.	補助金交付申請額算出基礎

交付申請額	算出の基礎	
　　 　　　　円
内刈払機消耗品（　　　　　）円 	（該当に〇印）
刈払機の消耗品・燃料　　　ℓ・ﾅｲﾛﾝｺｰﾄﾞ　　　ｍ・ﾁｯﾌﾟｿｰ　　枚
防草シート　　　㎡
電気式・ネット式　防護柵
更新する部品（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１合計　　　　　円×５０％（補助金限度額３０，０００円）
　　　　　　　　　※刈払機の消耗品は限度額5,000円	

５.	補助事業の経費及び財源計画

経費区分	支出科目	金額	財産区分	収入科目	金額	
	防 護 柵 等 購 入 費			町 補 助 金		
	消耗品等購入費			自 己 資 金		
	防草ｼｰﾄ購入費					
	計			計		

６.	その他の参考事項
（１）	購入品の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）	販売店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（３）	設 置 場 所（施工場所） の 見 取 図　　

７.	写真及び領収書添付