第4号様式(第8条関係)
令和　　年　　月　　日　

七宗町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

七宗ブランド認証書記載事項変更届出書

七宗特産品認証要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり認証内容の変更を届出します。

記

認　証　状　況	更新前認証番号：第　　　号　　認証日：平成　　年　　月　　日	
ブランドの名称
(商品名等)		
変　更　事　項		
変 更 前 内 容		
変 更 後 内 容		
変　更　理　由